Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel
Warum wurde der Antrag auf Ihr Pflegehilfsmittel wieder abgelehnt? Warum der auf das Pflegebett oder auf das behindertengerechte Auto? In diesem Beitrag stellt Rechtsanwalt Richter die gängigsten Fehler vor. Die Ablehnung kann etwa deshalb erfolgen, weil eine der zahlreiche Vorschriften, Vorgaben und Wünsche der Betroffenen bei der Beantragung von Hilfsmitteln, die zu beachten sind, nicht ausreichend beachtet wurden. Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur hat die aus seiner Sicht schlimmsten fünf Fehler bei der Beantragung von Pflege- und Pflegehilfsmitteln zusammengefasst.
1. Zunächst: Es wird gar kein Hilfsmittel beantragt
Wie kann das passieren? Ganz einfach: Beantragen Sie statt einem Gegenstand (!) eine pflegerische Dienstleistung, eine Assistenz oder ähnliches, dann gilt ein anderes Leistungsrecht. Auch eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, also etwa ein behindertengerechter Umbau, ist kein Hilfsmittel. Auch nicht der Treppenlift oder übliche Gebrauchsgegenstände, wie die Leine für den Blindenhund oder ein Laptop. Gerade bei letztem Punkt kann mit geschickten anwaltlichem Verhandeln durchaus mal ein „Deal“ mit der Pflegeversicherung geschlossen werden. Software fällt übrigens unter den Begriff des Gegenstandes, so dass eine behindertengerechte Spezialsoftware für das I-Pad durchaus erstattungsfähig sein kann.
Lesen Sie hier zum Anspruch auf einen Blindenführhund: https://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/10/11/das-interessante-urteil-blindenfuehrhund-ergaenzt-blindenstock/
2. Sie wenden sich an den falschen Leistungsträger
Das ist zwar kein Beinbruch. Es gilt aber das Subsidiaritätsprinzip nach § 40 SGB XI, so dass grundsätzlich zumeist zunächst die Krankenversicherung angefragt werden sollte und dann erst die Pflegeversicherung. Sie verlieren aber wertvolle Zeit. Hinweise kann manchmal die Produktbezeichnung geben: Wollen Sie etwa ein behinderungsgerechtes Bett oder ein Pflegebett? Bei der Treppensteighilfe wird hingegen zumeist die Pflegeversicherung und nicht die Krankenversicherung zuständig sein.
3. Sie legen das Gesetz zu eng aus
In § 33 SGB V ist zu finden, dass Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Hörhiifen, Körperersatzstücken (Kunstaugen oder Epithesen etc.), orthopädischen Hilfsmitteln (De-Rotationsorthese, orthopädische Schuhe etc.), andere Hilfsmitteln, wie ein Rollstuhl oder eine Sehhilfen (dazu zählen neben Bildschirmlesegeräten natürlich auch Lupenbrillen etc.) haben. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Weitere Hilfsmittel erhalten Sie auf Antrag (!), wenn diese erforderlich sind um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Vom Versorgungsanspruch sind neben der Grundausstattung des Hilfsmittels auch das erforderliche Zubehör, die Ausbildung im Gebrauch und ggf. auch eine Änderung oder Ersatzbeschaffung mitumfasst. Lassen Sie sich also von Ihrer Pflegekasse nicht vorschnell abweisen mit Ihren Wünschen.
Tipp: Beziehen Sie sich auf das (unverbindliche) Hilfsmittelverzeichnis nur, wenn es passt und lassen Sie es, wenn es hier nicht passt.
4. Sie begründen Ihren Antrag zu schlecht
Nach § 33 SGB V ist ihr Antrag individuell zu begründen, muss auf den Einzelfall eingehen und besondere Anforderungen und Eigenschaften benennen. Etwa beim Thema Rollstuhl. Was wollen Sie eigentlich? Einen Greifreifenrollstuhl, einen Rollstuhl mit Einhandantrieb oder mit Elektroantrieb, einen klassischen Schieberollstuhl, einen Adaptivrollstuhl, einen Duschrollstuhl, einen E-Rollstuhl mit Zusatzantrieb, einen Multifunktionsrollstuhl (sog. Pflegerollstuhl), einen Stehrollstuhl, einen Kinderrollstuhl etc. Was wollen Sie eigentlich genau?
Und unterscheiden Sie richtig danach, ob Ihr Hilfsmittel, die Krankenbehandlung sichern soll (z.B. Beatmungsgerät, Trachealkanüle, Medikamentenpumpe), eine drohende Behinderung ausgleichen (z.B. Trainingsgeräte, Stehständer usw.) oder eine manifeste Behinderung ausgleichen soll (Rollstühle, Toilettenhilfe, Kommunikationshilfe usw.)? Die Dekubitusprophylaxe (z.B. Wechseldrucklagerung) erhalten sie etwa nur bei nachvollziehbarer ärztlicher Begründung. Eine Perücke etwa wird in der Regel nur bei Frauen genehmigt werden.
Tipp vom Anwalt: Wenn Ihnen der Arzt eine Verordnung schreibt, dann achten Sie darauf, dass dieser bereits das passende Einzelprodukt empfiehlt. Gibt der MDK im Rahmen eines medizinischen Gutachtens seit 01.01.2017 eine Empfehlung hinsichtlich der Hilfsmittel ab (vgl. § 18 Via SGB XI, achten Sie ebenfalls darauf, dass dieser nicht nur die Produktart benennt, sondern die Art, Ausführung und benötigte Menge exakt festlegt.
5. Sie erbringen den Wirksamkeitsnachweis nicht
Nach § 12 SGB V müssen die gewünschten Hilfsmitteln für Sie auf den Punkt genau passen und müssen wirtschaftlich sein. Entscheidend kann oft die Argumentation sein, dass das Hilfsmitteln eine verlorene Körperfunktion unmittelbar ausgleichen soll (z.B. eine Prothese oder ein Hörgerät). Bei nur mittelbaren Ausgleich, wird zu argumentieren sein, dass die Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder zumindest gemildert wird (z.B. durch behindertengerechte Betten, Blindenhilfsmittel etc.) und einem Grundbedürfnis, wie der Nahrungsaufnahme oder der elementaren Körperpflege, dient.
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