Wartungskosten für Prothese sind erstattungsfähig

Serviceleistung zur Garantieverlängerung für eine Protese als erstattungsfähige Aufwendungen für die Heilbehandlung

Wer sich privat krankenversichert, für den hat der Versicherungsvertrag besondere Bedeutung. So wollte der behinderte Mann die Wartungskosten in Höhe von 1.688,43 € für sein computergesteuertes Kniegelenk von seiner privaten Versicherung erstattet verlangen und wunderte sich über die Ablehnung.

Wartungskosten Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung

Die stützte die Ablehnung auf die Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (MB/KK 2009). Zu Unrecht, wie der BGH kürzlich entschied (BGH vom 07.11.2018, Az.: IV ZR 14/17). Anders als die Vorinstanz sah er die Wartungskosten als Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung, da der Versicherungsfall mit der Behandlungsbedürftigkeit beginne und erst ende, wenn nach medizinischen Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.  Der Versicherungsfall dauert ggf. lebenslänglich fort.

Wartungskosten zum Erhalt der Betriebssicherheit der Protese notwendig

Angesichts der geringen Wartungskosten zu den hohen Anschaffungskosten von 40.000 € für ein solches Knie stehen auch Risikoausschlussklauseln, die die Leistung bei Zweitversorgung oder Ersatzbeschaffung begrenzen (hier drei Jahre), dem Erstattungsanspruch nicht zwingend entgegen. Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und dem sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind ,mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie für den Austausch von Verschleißteilen, notwendig, wenn die Wartung zu Erhalt der Betriebssicherheit der Prothese und ggf. der Erneuerung von Verschleißteilen notwenig ist.

Abschließende Hilfsmittelaufzählung war  auslegungsfähig

Eine gesonderte ärztliche Wartungs- oder Reperaturverordnung ist auch nicht vorzulegen, wenn der technisch sichere Betrieb einer Prothese die Wartung objektiv brauche, so die BGH-Richter. Auch der Umstand, dass die abschließende Hilfsmittelaufzählung im Tarif des privaten Krankenversicherers diese Position nicht nenne, würde hier den Ersatz derartiger Reparatur-, Neben- und Betriebskosten ausnahmsweise nicht ausschließen.

Hier geht es zu unserem Ressort Pflegerecht: http://www.anwaltskanzlei-wue.de/rechtsgebiete/pflegerecht/

 

 

 

Fehlende Verwertungsbereitschaft löst nicht Einstandsgemeinschaft

Kein Pflegekostenersatz vor Verwertung des Hausgrundstücks

Bis das der Tod Euch scheidet? Das Gericht hatte über den Fall einer 58-jährigen pflegebedürftigen Thailänderin und ihres Ehemannes zu entscheiden, der Ersatz für seine Pflegekosten seiner Frau vom Staat erhalten wollte, dessen Antrag aber abgelehnt wurde, weil er noch ein ca. 700 m² großes Hausgrundstück mit einem Restwert von fast 80.000 € nach Abzug der Schulden in seinem Eigentum hielt (OVG Nordrhein-Westfalen vom 09.11.2018, Az.: 12 A 3076/15).

Unzumutbare Härte der Verwertung

Der Mann meinte vergebens, die Verwertung des Hausgrundstücks sei für ihn eine unzumutbare Härte, weil er von seiner an paranoider Schizophrenie erkrankten Ehefrau getrennt leben und sein Vermögen nicht für sie einsetzen wolle. Die Einstandsgemeinschaft war durch diese Umstände aber nicht gelöst, so die Richter.

Verschwiegende Einkünfte

Amüsantes Detail am Rande: Der Mann war zuvor mit der Behörde aneinander geraten, weil er angeblich Einkünfte aus dem Import von Schrumpfköpfen aus den USA verschwiegen hatte.

Tipp vom Anwalt: Bis zu Verwertung können Sie Ersatz der Pflegekosten als Darlehen beantragen und dann ggf. auf Zeit spielen.

Schmu bei den Investitionskosten für das Pflegeheim

Investitionskosten nach § 82 SGB XI

Pflegeheime dürfen nach § 82 III SGB XI ihre Investitionskosten auf die Heimbewohner  umlegen. Dabei sind aber auch Grenzen einzuhalten.

Kosten müssen tatsächlich angefallen sein

Nur tatsächlich angefallene Kosten, die weder durch Vergütungen oder Entgelte noch mittels Förderung durch die Länder abgegolten sind, dürfen dem Pflegebedürftigen auferlegt werden (vgl. u.a BSG vom 08.09.2011, Az.: B 3 P 4710 R). Daher dürfen etwa fiktive Zinsen auf das im Eigentum eines Einrichtungsträgers stehende Betriebskapital auf keinen Fall den Heimbewohnern in Rechnung gestellt werden und auch grundsätzlich keine bloßen Pauschalen für Instandhaltungs- und Instandsetzungsmaßnahmen (so BSG vom 08.09.2011, Az.: B3 P2/11 R).

Kosten müssen betriebsnotwendig sein

Die Kosten müssen dabei auch betriebsnotwendig gewesen sein, so dass die Pflegeheime auch insoweit beschränkt sind (vgl. hierzu zuletzt etwa BSG vom 28.9.2017, B 3 P 4/15 R). Dass muss bei der Vergrößerung des Fuhrparks immer beachtet werden.

Zuwendungen Dritter berücksichtigen

Zweckgerichtete Zuwendungen Dritter zu den Investitionskosten verringern auf jeden Fall die Forderung gegenüber den Pflegebedürftigen und dürfen nicht zum Aufbau von Eigenkapital oder der Bildung für Rückstellung für erst in Zukunft anfallende Investitionen umgewidmet werden.

Drei Tipps beim Abschluss eines Pflegevertrages

Pflegevertrag

Wer pflegebedürftig ist und auf die Hilfe von einem ambulanten Pflegedienst angewiesen, der bekommt in der Regel zunächst einen Pflegevertrag zur Unterschrift vorgelegt. Der im Pflegerecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur. stellt Ihnen in diesem Beitrag drei wichtige Punkte vor, auf die sie achten sollten.

Private Zusatzkosten

Wenn die Kosten für Pflegeleistungen höher sind als der Anspruch aus der Pflegekasse, dann müssen Sie den Rest privat aus Ihrer Rente oder sonstigen Einkünften oder Ersparnissen leisten. Sie müssen kalkulieren, ob Sie sich das leisten können und ob ein mögliches Delta über die Sozialhilfe aufgefangen werden kann.

Tipp vom Anwalt: Lassen Sie sich einen Kostenvoranschlag machen! Der Vertrag sollte vorsehen, dass eine Anpassung des Leistungskatalog zu erfolgen hat, wenn die im Einzelfall erbrachten Pflegeleistungen sich absehbar dauerhaft ändern werden oder der Leistungsumfang für mindestens zwei Monate um mehr als 10 % des von der Pflegekasse übernommenen individuellen Sachleistungsbetrages geändert hat bzw. wenn sich die zwischen Pflegedienst und Pflegekasse vereinbarte Vergütung ändert. Auch dann sollte ein neuer Kostenvoranschlag erstellt werden.

Gute Pflegedienste beraten Sie außerdem auch bei der Auswahl und Beschaffung von Pflegehilfsmitteln und -materialien und informieren Sie über die relevanten Kostenträger. Akzeptieren Sie zudem nicht, wenn Klauseln enthalten sind, die dem Pflegedienst einseitig ein Recht zur Preiserhöhung geben auch in Bezug auf Investitionskosten. Über die Leistungen sollte zudem monatlich abgerechnet werden und Vorauszahlungen nicht verlangt werden dürfen.

Lesen Sie hier mehr zu den Investitionskosten: http://www.anwaltskanzlei-wue.de/2018/03/20/schmu-bei-den-investitionskosten-fuer-das-pflegeheim/

Leistungsbeschreibungen oder Zeitkontigente

Werden im Pflegevertrag keine genauen Leistungskomplexe festgelegt, sondern nur nur schlagwortartige Bezeichnungen, wie „Grundpflege“ oder „Pflegeleistungen nach § 36 SGB XI“ verwendet, ist der Vertrag zu intransparent und sie wissen nicht welche Leistung Sie für Ihr Entgelt erhalten. Zudem sollte abgeklärt werden, ob auch Kooperationspartner des Pflegedienstes die Leistung erbringen dürfen. Es ist aber durchaus auch die Vereinbarung von Zeitkontigenten akzeptabel. Sie sollten auch im Vorfeld abklären, ob der Pflegedienst alle Leistungen anbieten bzw. vermitteln kann, die Sie evtl. mal benötigen (z.B. Intensivbetreuung, Beatmung etc.) und ob ausreichend gut qualifiziertes Programm vorgehalten wird. Gute Pflegedienste übernehmen auch die Aufsicht über die Medikamentenversorgung, inklusive der Bereithaltung neuer Rezepte sowie deren Einlösung. Wenn der

Tipp vom Anwalt: Immer mehr Pflegedienste lassen sich extern zertifizieren oder Qualitätssiegel verleihen. Eine Nachfrage bei der Pflegekasse, Ihrem Hausarzt oder bei den regionalen Beratungsstellen (z.B. Pflegestützpunkte) kann Ihnen wichtige Information über den Pflegedienst liefern.

Ruhen des Pflegevertrages und Kündigungsfristen

Eine Kündigungsfrist von unter zwei Wochen seitens des Pflegedienstes ist unangemessen kurz, weil er seinen Sicherstellungsauftrag zu beachten hat. Der Pflegende hat aber das Recht haben jederzeit und ohne Angaben von Gründen fristlos zu kündigen. Zudem kann vereinbart werden, dass der Vertrag durch Tod des Leistungsnehmers automatisch endet. Sinnvoll ist, ein Ruhen des Vertrages zu vereinbaren bei vorübergehendem stationären Aufenthalt des Pflegebedürftigen im Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtungen sowie in der Kurzzeitpflege.

Update: Eine für Pflegebedürftige positive, wenn auch überraschende, Entscheidung hat der BGH kürzlich getroffen (BGH vom 04.10.2018, Az.: III ZR 292/17).

Ein an Mutiple Sklerose erkrankter Mann hatte seinen Pflegeheimplatz zum Monatsende gekündigt, war aber bereits schon in der Monatsmitte in ein anderes Pflegeheim umgezogen. Das alte Pflegeheim zog von der Pflegekasse für den ganzen Monat 1.493,03 € ein, was bedeutete, dass der Kläger wohl Pflegestufe 4 hatte, was aktuell Pflegegrad 5 nach der Überleitung wäre.

Dem Pflegebedürftigen gelang es durch alle Instanzen seinen bereicherungsrechtlichen Anspruch auf Rückerstattung dieses Geldes erfolgreich zu verteidigen. Denn der Grundsatz der taggenauen Abrechnung gem. § 87a I 2 SGB XI .V.m. § 15 WBVG lässt die Zahlungspflicht des Pflegebedürftigen entfallen, wenn er aus dem Heim entlassen wird oder stirbt. Nach Ansicht der Richter am Bundesgerichtshof steht einer Entlassung der Umzug beziehungsweise die Verlegung in ein anderes Pflegeheim gleich. Bei einem nicht nur vorübergehenden Verlassen des Heimes müsste dem Pflegebedürftigen nämlich kein Platz freigehalten werden. Pflegebedürftige, die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, sollten darüber hinaus nach dem Willen des Gesetzgebers in einer solchen Situation nicht doppelt in Anspruch genommen werden.

Tipp vom Anwalt: Pflegeheime müssen dieses wirtschaftliche Risiko im Rahmen ihrer Auslastungskalkulation sowie durch Wagnis- und Risikozuschläge berücksichtigen. Gegebenenfalls müssen Pflegesätze daher nach oben angepasst werden. Abweichende Regelungen im Heimvertrag sind jedenfalls nach § 87a I S. 4 SGB XI nichtig, so dass man dieses Risiko vertragsgestalterisch schwer wird abdämpfen können. Lassen Sie sich hier im Einzelfall jedenfalls umfassend anwaltlich beraten.

Weitere Fragen: richter(at)anwaltskanzlei-wue.de

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Rückblick “Fünf Wege aus der Altersarmut”

Wege aus der Altersarmut

Das Thema  Altersarmut und den eigenen Angehörigen finanziell zur Last zu fallen bewegt.  Dabei können Sie dieses Risiko erheblich verringern! Zu diesem Thema hatten wir zuletzt interessierte Bürger nach Hammelburg, Schweinfurt und zuletzt zu einer Veranstaltung des Arbeitnehmer-Bildungsverein nach Veitshöchheim eingeladen. Am 15.11.2017 (19.30 Uhr) gibt es einen weiteren Vortrag hierzu in Eschau im Nebenzimmer des Gasthauses “Zum Löwen” genau zu diesem Thema.

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Tipp vom Anwalt: In drei Schritten zur Pflege-Wohngemeinschaft

Tipp im Pflegerecht

Pflege-WG erfolgreich gründen

 

Das Interesse an ambulant betreuten Wohngruppen, Senioren-WGs und Senioren-Hausgemeinschaften nimmt immer mehr zu. Der im Sozialrecht und Pflegerecht tätige RA Christopher Richter, LL.M.Eur, stellt Ihnen in drei Schritten vor, wie Sie eine solche Wohnform in nur drei Schritten gründen können: “Tipp vom Anwalt: In drei Schritten zur Pflege-Wohngemeinschaft” weiterlesen

Die große Pflegereform: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und was dahinter steckt von Rechtsanwalt Christopher Richter

Und noch mehr: Auch wurde bisher der allgemeiner Betreuungsbedarf nicht und der Wunsch der Menschen nach Teilhabe nur unzureichend berücksichtigt. Das sollte sich ab dem 01.01.2017 mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die vorhandenen kognitativen Fähigkeiten, aber auch die noch vorhandene Selbständigkeit, in den Mittelpunkt nimmt, ändern. Statt bisher drei Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade, wobei neuer Maßstab die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in Punkten, abhängig vom personellen Unterstützungsbedarf, ist. “Die große Pflegereform: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und was dahinter steckt von Rechtsanwalt Christopher Richter” weiterlesen

Die fünf häufigsten Fehler bei der Beantragung Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln

Pflegerecht und Pflegeversicherung

Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel

Warum wurde der Antrag auf Ihr Pflegehilfsmittel wieder abgelehnt? Warum der auf das Pflegebett oder auf das behindertengerechte Auto? In diesem Beitrag stellt Rechtsanwalt Richter die gängigsten Fehler vor. Die Ablehnung kann etwa deshalb erfolgen, weil eine der zahlreiche Vorschriften, Vorgaben und Wünsche der Betroffenen bei der Beantragung von Hilfsmitteln, die zu beachten sind,  nicht ausreichend beachtet wurden.  Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur hat die aus seiner Sicht schlimmsten fünf Fehler bei der Beantragung von Pflege- und Pflegehilfsmitteln zusammengefasst. “Die fünf häufigsten Fehler bei der Beantragung Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln” weiterlesen

Angehörige aufgepasst: Familienpflegezeit und Pflegezeit nur selten genutzt

Familienpflegezeit und Pflegezeit

Laut einer Studie der Deutschen Stiftung Patientenschutz etwa nehmen Angehörige der 1,8 Millionen zu Hause betreuten pflegebedürftigen Menschen gerade mal 3,7 Prozent die Leistungen der Tages- und Nachtpflege, in Anspruch. Das zinslose Darlehen nutzten Im Jahr 2015 von 375.000 Anspruchsberechtigten nur 242. Das ist weniger als ein Promille. “Angehörige aufgepasst: Familienpflegezeit und Pflegezeit nur selten genutzt” weiterlesen

Angehörige aufgepasst: Änderungen bei Behandlungspflege sowie Entlastungsbetrag und Unterstützungsleistungen

Pflegebedürftige erhalten mit einem anerkanntem Pflegegrad von mindestens 2, die ihren monatlichen Anspruch auf Pflegesachleistungen noch nicht ausgeschöpft haben, können sogar bis zu 40 Prozent des Anspruchs auf Sachleistungen alternativ als Entlastungsbetrag und für sogenannte Unterstützungsleistungen im Alltag (frühere Bezeichnung: niederschwellige Entlastungsangebote gem. § 45 b SGB XI) ausgeben. Dazu zählt etwa eine Unterstützung im Haushalt, wie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen, umAngehörige oder andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten. “Angehörige aufgepasst: Änderungen bei Behandlungspflege sowie Entlastungsbetrag und Unterstützungsleistungen” weiterlesen