Krankenkasse muss für Wasserschutz bezahlen

Anspruch auf Versorgung mit Wasserschutzhüllen

Einen großen Sieg konnten wir für den Sohn eines Mandanten vor dem Sozialgericht Würzburg kürzlich erringen. Die Krankenkasse Barmer wurde trotz heftiger Gegenwehr vom Sozialgericht verdonnert 140,02 € für einen Wasserschutz für ein Cochlea Implantat zu bezahlen (Urteil vom 26.02.2019, Az.: S 6 Kr 452/18).

Neues Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln

Damit wurde ein wichtiges Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln erstritten und das wohl erste bundesweite Urteil das einen Anspruch auf Kostenübernahme für Wasserschutzhüllen bejaht.

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Recht auf Hören auch im Wasser

Der minderjährige behinderte Schüler wollte an einem Schwimmkurs der Wasserwacht teilnehmen und hatte über seinen Vater die Kostenübernahme für zwei “Water Wear Kit für OPUS 2/SONNET” bei der Barmer beantragt. Als die ablehnte und auch den Widerspruch ablehnte, legte der Vater über unsere Kanzlei Niggl, Lamprecht & Kollegen Klage ein. In der mündlichen Verhandlung war unser auf das Sozialrecht spezialisierte Rechtsanwalt Christopher Richter einigermaßen überrascht über die Argumentation der Beklagten, die meinte, es sei nicht nötig, dass der Sohn im Wasser hören müsse. Die Verständigung über Handzeichen sei ausreichend und im Übrigen stelle Schwimmen kein Grundbedürfnis dar. Zudem könne das Kind ja auch auf dem Trockenen das Schwimmen lernen.

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Selbstbeschaffung des Hilfsmittels war rechtens

Einen Vergleichsvorschlag durch das Gericht schmetterte die Barmer Krankenkasse ab. Schließlich entschied das SG Würzburg für den Kläger, dass es notwendig war den Hörschutz nach Ablehnung der Kostenübernahme zu beschaffen, weil letzteres zu Unrecht erfolgt sei.

Zum Behinderungsausgleich erforderlich

Denn die Versorgung mit Wasserschutzhüllen ist zum Behinderungsausgleich erforderlich, da Hören ein Grundbedürfnis ist. Auf den Umstand, ob der Schwimmunterricht dem Freizeit- oder schulischen Bereich zuzuordnen sei kommt es nach dem Sozialgericht entscheidungserheblich an, weil sich bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahrs die Lebensbereiche nicht in der Weise treffen lassen, wie bei Erwachsenen in die Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit.

Eingliederung in den Kreis Gleichaltriger das Ziel

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es nämlich als Bestandteil des sozialen Lernprozesses ein Grundbedürfnis in der Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung. Gerade die Hilfsmittelversorgung soll für eine weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes oder Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger sorgen und eine Isolation verhindern. Dies wird durch die Versorgung mit Schutzhüllen aber gerade gefördert.

Grundbedürfnis zu hören endet nicht am Wasserrand

Nach Überzeugung des Gerichts besteht also ein Grundedürfnis auf Hören auch im Wasser und endet nicht am Beckenrand. Das Gericht hielt auch – wenig überraschend – das Argument der Krankenkasse als realitätsfern, dass Schwimmenlernen auch auf dem Trockenen möglich sei.

Die Berufung wurde nicht zugelassen.

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Wartungskosten für Prothese sind erstattungsfähig

Serviceleistung zur Garantieverlängerung für eine Protese als erstattungsfähige Aufwendungen für die Heilbehandlung

Wer sich privat krankenversichert, für den hat der Versicherungsvertrag besondere Bedeutung. So wollte der behinderte Mann die Wartungskosten in Höhe von 1.688,43 € für sein computergesteuertes Kniegelenk von seiner privaten Versicherung erstattet verlangen und wunderte sich über die Ablehnung.

Wartungskosten Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung

Die stützte die Ablehnung auf die Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (MB/KK 2009). Zu Unrecht, wie der BGH kürzlich entschied (BGH vom 07.11.2018, Az.: IV ZR 14/17). Anders als die Vorinstanz sah er die Wartungskosten als Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung, da der Versicherungsfall mit der Behandlungsbedürftigkeit beginne und erst ende, wenn nach medizinischen Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.  Der Versicherungsfall dauert ggf. lebenslänglich fort.

Wartungskosten zum Erhalt der Betriebssicherheit der Protese notwendig

Angesichts der geringen Wartungskosten zu den hohen Anschaffungskosten von 40.000 € für ein solches Knie stehen auch Risikoausschlussklauseln, die die Leistung bei Zweitversorgung oder Ersatzbeschaffung begrenzen (hier drei Jahre), dem Erstattungsanspruch nicht zwingend entgegen. Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und dem sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind ,mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie für den Austausch von Verschleißteilen, notwendig, wenn die Wartung zu Erhalt der Betriebssicherheit der Prothese und ggf. der Erneuerung von Verschleißteilen notwenig ist.

Abschließende Hilfsmittelaufzählung war  auslegungsfähig

Eine gesonderte ärztliche Wartungs- oder Reperaturverordnung ist auch nicht vorzulegen, wenn der technisch sichere Betrieb einer Prothese die Wartung objektiv brauche, so die BGH-Richter. Auch der Umstand, dass die abschließende Hilfsmittelaufzählung im Tarif des privaten Krankenversicherers diese Position nicht nenne, würde hier den Ersatz derartiger Reparatur-, Neben- und Betriebskosten ausnahmsweise nicht ausschließen.

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Das interessante Urteil: Blindenführhund ergänzt Blindenstock!

Sozialrecht

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat  kürzlich einen gesetzlich krankenversicherten Blinden eine gute Entscheidungen hinsichtlich der Versorgung mit Heilmitteln getroffen: Er bekommt zusätzlich zum Blindenlangstock einen Blindenführhund. Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Anwalt Christopher Richter Stellt die wichtige krankenversicherungsrechtliche Entscheidungen aus dem Bereich Anspruch auf Krankenbehandlung vor.

Blindenführhund ergänzt den Blindenlangstock

Ein weitgehend blinder und zugleich schwerhöriger gesetzlich  Versicherter hat vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen ein Urteil zur Versorgung mit einem Blindenführhund erstritten. Der vollständig schwerbehinderte Mann hatte erfolgreich argumentiert, der Blindenführhund sei eine notwendige Ergänzung zu seinem Blindenstock. Nur so sei  seine sichere Fortbewegung im Straßenverkehr sicherzustellen, weil das Überqueren von breiten Straßen und sehr großen Kreuzungen auch für einen geschulten Blinden kaum möglich sei.  Oberhalb der Gürtellinie könne er zudem jederzeit  mit Hindernissen kollidieren und der Blindenlangstock ermöglichen auch nicht das Auffinden von Ampelmasten, Treppen, Aufzügen und Türen in großen Gebäuden.

Blindenführhund als Hilfsmittel verbessert Umweltkontrolle

Anders als die Vorinstanz gaben die Sozialrichter aus dem Norden dem Mann Recht und stellten klar , dass ein Blindenführhund ein neben dem Blindenlangstock erforderliches Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V ist (vgl. Hilfsmittelkatalog Produktnummer 99.99.01.0001), da er beeinträchtigte Körperfunktionen ausgleichen kann beziehungsweise die erschwerte Möglichkeit der Umweltkontrolle wieder verbessern kann und wesentliche Gebrauchsvorteile bietet. Wegen der beim Kläger bestehenden Hörbehinderung sei die Zusatzversorgung mit einem Blindenführhund daher unverzichtbar.
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Die fünf häufigsten Fehler bei der Beantragung Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln

Pflegerecht und Pflegeversicherung

Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel

Warum wurde der Antrag auf Ihr Pflegehilfsmittel wieder abgelehnt? Warum der auf das Pflegebett oder auf das behindertengerechte Auto? In diesem Beitrag stellt Rechtsanwalt Richter die gängigsten Fehler vor. Die Ablehnung kann etwa deshalb erfolgen, weil eine der zahlreiche Vorschriften, Vorgaben und Wünsche der Betroffenen bei der Beantragung von Hilfsmitteln, die zu beachten sind,  nicht ausreichend beachtet wurden.  Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur hat die aus seiner Sicht schlimmsten fünf Fehler bei der Beantragung von Pflege- und Pflegehilfsmitteln zusammengefasst. “Die fünf häufigsten Fehler bei der Beantragung Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln” weiterlesen