Warum für Gründer sozialversicherungsrechtliche Fragen wichtig sind

Sozialversicherungsrechtliche Fragen im Rahmen der Gründung

Bei der Gründung sollte man auch sozialversicherungsrechtliche Überlegungen anstellen, auch wenn dies sich erstmal langweilig anhört.In diesem Beitrag will ich für Gründer darstellen, warum es sich sehr wohl lohnt mit diesem Thema zu beschäftigen und warum Wissenslücken hier den Erfolg des eigenen Startups gefährden können und wie die hohe Sozialabgabenlast etwas gedrückt werden kann.

Gewinn neuer Liquidität

In Deutschland besteht eine Krankenversicherungspflicht für Jedermann, auch für Selbständige. Wer aus einem Angestelltenverhältnis heraus ins freie Unternehmertum wechselt, der steht nicht nur vor der Frage, ob er sich privat oder gesetzlich krankenversichert, sondern sieht sich nun teils hohen Beitragsforderungen seiner Krankenkasse ausgesetzt.

 

Die Wahl, ob man sich privat oder gesetzlich krankenversichert kann auch Auswirkungen haben auf den krankenversicherungsrechtlichen Status von Angehörigen. Wechselt der Gründer etwa in die private Krankenversicherung, der Partner bleibt aber in der gesetzlichen Krankenversicherung werden Kinder in der Regel* dem Partner zugeordnet, der mehr verdient! Wird die Selbstständigkeit nur nebenberuflich ausgeübt, kann der Gründer in einer Familienversicherung der GKV bleiben, wenn er damit nur 455 €** monatlich verdient und maximal 18 Stunden/Woche für sein Startup arbeitet. Überschreitet der Gründer diese Grenze muss er sich doch wieder selber versichern. Die Versicherungspflicht beginnt mit dem Ergehens des relevanten Einkommenssteuerbescheids, der diese Grenzüberschreitung dokumentiert.

Bei Selbständigen gehen die Krankenkassen nur manchmal von einem Mindesteinkommen von 1.061,67 € aus. Der aktuelle Beitragssatz liegt ohne Ermäßigung bei 14,6 %. Für nebenberuflich Selbständige gibt es unter Umständen reduzierte Sätze. Die Beitragsbemessungshöchstgrenze liegt bei 4.687,50 €, was einen Krankenkassenbeitrag von maximal 684,30 € ergeben kann. Gerade Gründer, die aus einem gutbezahlten Angestelltenverhältnis raus in die Selbstständigkeit wechseln, sehen sich u.U. hohen Krankenversicherungsbeiträgen ausgesetzt. Diese Beiträge sind zwar nur vorläufig festgesetzt, sie müssen aber erstmal gezahlt werden. Es empfiehlt sich daher einen Antrag auf Beitragsentlastung zu stellen, wobei man die zu erwartenden Einkünfte erstmal schätzen kann. Wer zu niedrig schätzt, wird sich aber später einer Beitragsnachforderung ausgesetzt sehen.

Bei den privaten Krankenversicherern sind die Tarife oft nicht einkommensabhängig und manchmal niedriger. Der Nachteil ist, dass der Wechsel zurück in die gesetzliche Krankenversicherung oft schwierig ist, insbesondere weil private Krankenversicherungstarife häufig mit zunehmendem Alter steigen. Zudem ist es viel schwieriger seine Rechte im Streitfall gegen den Versicherer vor Gericht durchzusetzen, da den privaten Krankenversicherungen häufig lange Vertragswerke zugrunde liegen über die sich vielfach und lange streiten lässt.

Mit Compliance im Punkt Sozialversicherung  Strafen und Bußgelder vermeiden

Compliance, also die Kontrolle der Einhaltung von Regeln, ist eines meiner Lieblingsthemen. Für Selbständige gibt es zwar eine gelockerte Sozialversicherungspflicht, d.h. viele Selbständige sind z.B.  nicht rentenversicherungspflichtig, es gibt aber zahlreiche berufsgruppen- und berufsgruppenunabhänigige Ausnahmen. Wer also seine Rentenversicherungsbeiträge nicht oder nicht rechtzeitig abführt, der riskiert nicht nur hohe Nachzahlungen mit Säumniszuschlägen, sondern ggf. ein Bußgeld bis 2.500 € und im schlimmsten Fall eine Gefängnisstrafe bis zu fünf Jahren bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Verhalten. Schuldner kann der Selbständige sein oder auch der „Arbeitgeber“ im Falle von Scheinselbständigkeit.

Bestimmte Gründer müssen also spätestens drei Monate nach Aufnahme ihrer selbständigen Tätigkeit sich bei ihrem zuständigen Rentenversicherer mit allen relevanten Unterlagen melden. Wer das versäumt, dem droht nach § 320 SGB VI ein Bußgeld bis zu 2.500 €. Zudem kann die Rentenversicherung beim Gründer eine Betriebsprüfung durchführen und das Startup damit regelrecht lahmlegen. Diese Meldepflicht gibt es auch dann, wenn man als Angestellter durch seine nebenberufliche Selbständigkeit nun mehr verdient als im Hauptberuf oder hier mehr seiner Zeit verbringt.

Berufsgruppenabhängige Versicherungspflicht

Bestimmte Selbstständige sind kraft Berufes Pflichtmitglied in der gesetzlichen Rentenversicherung, wie Künstler, Publizisten oder Gewerbetreibende, die in die Handwerksrolle eingetragen sind. Zu Letzteren zählen Gründer, die einen zulassungspflichtigem Handwerksberuf nachgehen, also etwa Informationstechniker Karosserie- und Fahrzeugbauer, KfZ-Mechaniker, Elektrotechniker, Bäcker, Konditoren, Fleischer, Friseure, Raumausstatter oder Rolladen- und Sonnenschutztechniker. Geht man dieser Tätigkeit aber als Gesellschafter über eine in die Handwerksrolle eingetragene Kapitalgesellschaft, wie etwa einer GmbH oder einer KGaA nach, besteht hingegen nicht automatisch die Versicherungspflicht. Diese kann aber aus anderen Gründen entstehen, etwa wenn der alleinige Geschäftsführer nicht der Mehrheitsgesellschafter ist.

 

Auch wer sich als Lehrer selbständig macht, der ist in der Rentenversicherung Pflichtmitglied, wobei der Lehrerbegriff weit ausgelegt wird, so dass auch Golftrainer, viele Moderatoren, Trainer oder Supervisoren darunterfallen können.

 

Wer seine Leistungen im Bereich Kranken- oder Kinderpflege anbietet, der ist ebenfalls rentenversicherungspflichtig, wenn er überwiegend nach ärztlicher Anordnung handelt, also etwa Logopäden, Podologen oder Physiotherapeuten. Nicht darunter fallen Heilpraktiker oder Psychotherapeuten. Wer aus diesem Bereich aber eine Hilfskraft über die Geringfügigkeitsgrenze hinaus versichert, der fällt aus der Versicherungspflicht heraus.

Auch selbständige Hebammen und Entbindungspfleger sind per Gesetz rentenversicherungspflichtig.

 

Stellt der Rentenversicherungsträger die Sozialversicherungspflicht fest, sind vom Selbständigen rückwirkend die Beiträge nachzuentrichten, samt den Säumniszuschlägen.

Berufsgruppenunabhängige Versicherungspflicht

Hier spricht man häufig auch von „Scheinselbständigkeit“. In neuerer Zeit hat eine Entscheidung des Bundessozialgerichts für Aufregung gesorgt, dass auch selbständige Altenpfleger mit nur einem Auftraggeber unter die Versicherungspflicht fallen. Über die Frage, ob jemand überhaupt selbständig ist kann man trefflich streiten. Hier stellen sich dann Fragen, ob man ein unternehmerisches Risiko trägt, in den Betrieb des Arbeitgebers eingebunden ist oder von nur einem Auftraggeber extrem wirtschaftlich abhängig. Influencer, die die Software ihres exklusiven Partners nutzen, könnten darunter fallen; privilegiert dagegen sind Angehörige freier Berufe, wie Psychologen, Ärzte, Architekten oder Rechtsanwälte.

 

Stellt der Rentenversicherungsträger die Beitragspflicht als Angestellter dann fest, wird er den kompletten Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil vom „Arbeitgeber“ verlangen. Bei einer Vielzahl von Scheinselbständigen, oftmals bei eingesetzten Honorarkräften z.B. an Privatschulen, wird häufig ein Summenbeschied ergehen, mit einer kalkulierten Pauschalsumme. Dieses Geld kommt aber nicht dem Scheinselbständigen zugute, sondern landet im allgemeinen Rententopf.

 

 

Wer mehrere rentenversicherungspflichtige Tätigkeiten ausübt, bei dem kann eine Mehrfachversicherung entstehen.

 

In den ersten drei Jahren nach der Gründung kann man sich auf die Sozialklausel der Rentenversicherung berufen und muss dann nur den halben Regelbeitrag von aktuell 296,21 € (2020) zahlen.  Das darf man auch bei einer zweiten Gründung nochmal, wenn die Erste danebengeht. Die monatlichen Beiträge sind spätestens bis zum drittletzten Bankarbeitstag des relevanten Monats zu zahlen.

Soziale Absicherung

– Sich freiwillig bei der gesetzlichen Rentenversicherung zu versichern kann Sinn machen, weil man dann nach fünf Beitragsjahren u.U. einen Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente hat oder die Angehörigen nach dem eigenen Tod Anspruch auf eine Hinterbliebenenrente. Wer später im Alter auf die Grundsicherung angewiesen ist, der profitiert seit 2018 auch mehr von der freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Rentenversicherung, weil Einkommen daraus weniger stark angerechnet wird. Diesen Antrag auf freiwillige Versicherung muss man allerdings bis spätestens fünf Jahre nach Beginn der selbständigen Tätigkeit stellen; wenn man den vollen Erwerbsminderungsschutz haben will, sogar nach nur zwei Jahren. Klar gibt es auch private Konkurrenzangebote zu den staatlichen Versicherungsprodukten, die haben aber auch ihre Nachteile.

 

– Innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Gründung können Sie auch einen Antrag auf eine freiwillige Arbeitslosenversicherung stellen, wenn sie innerhalb der letzten 2 ½ Jahre mindestens zwölf Beitragsmonate bei der DRV hatten.

 

– Der Abschluss der gesetzlichen Unfallversicherung sollte unbedingt geprüft werden, wenn Sie einen Beruf ausüben, der mit der Gefahr verbunden ist, einen Unfall zu erleiden. Einige Gründer sind übrigens bereits kraft Gesetzes oder durch die Satzung der Berufsgenossenschaft***, der sie angehören, in der gesetzlichen Unfallversicherung pflichtversichert, wie etwa manche Existenzgründer im Gesundheitsbereich, z.B. Logopäden oder Physiotherapeuten als Unternehmer in Heil- und Pflegeberufen, aber auch Friseure und Landwirte. Eine freiwillige Versicherung ist auch hier möglich.

 

Weil Unfälle im privaten Bereich hier ausgeklammert sind, ist der Abschluss einer zusätzlichen Unfallversicherung für die Freizeit, ob privat oder als Zusatzangebot der gesetzlichen Unfallversicherungsträger, durchaus sinnvoll. Sich rein privat Unfall zu versichern ist möglich, aber man muss aufpassen das Klauseln* im Vertragswerk stehen können, die einem den Versicherungsschutz im Ernstfall nehmen.

 

* Ausnahme der der mehr verdient liegt damit unter der Jahresentgeltgrenze von 62.550 € (2020)

** bei Künstlern und Publizisten  liegt die Grenze nur bei 325 €

*** Gemeint sind Klauseln, wie die Alkoholklausel, die bei jedem Alkoholkonsum zur Leistungsablehnung führt, die Eigenbewewegungsklausel, die Unfälle aufgrund falscher eigener Bewegungsabläufe ausschließt oder bestimmte Altersbeschränkungen

**** Etwa nach § 43 der Satzung der Berufsgenossenschaft für Nahrungsmittel und Gastgewebe ist die gesetzliche Unfallversicherung für einige Unternehmer, insbesondere aus dem Bereich Fleischbe- und -verarbeitende Betriebe verpflichtend

 

Dieser Beitrag ersetzt keine Beratung im Einzelfall und dient nur Ihrer groben Information. Für Richtigkeit und Vollständigkeit der Ausführungen wird daher nicht gehaftet.

Mehr Infos hier

 

 

 

 

 

 

Krankenkasse muss für Wasserschutz bezahlen

Anspruch auf Versorgung mit Wasserschutzhüllen

Einen großen Sieg konnten wir für den Sohn eines Mandanten vor dem Sozialgericht Würzburg kürzlich erringen. Die Krankenkasse Barmer wurde trotz heftiger Gegenwehr vom Sozialgericht verdonnert 140,02 € für einen Wasserschutz für ein Cochlea Implantat zu bezahlen (Urteil vom 26.02.2019, Az.: S 6 Kr 452/18).

Neues Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln

Damit wurde ein wichtiges Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln erstritten und das wohl erste bundesweite Urteil das einen Anspruch auf Kostenübernahme für Wasserschutzhüllen bejaht.

Lesen Sie hier mehr zu richtigen Beantragung von Hilfsmitteln

Recht auf Hören auch im Wasser

Der minderjährige behinderte Schüler wollte an einem Schwimmkurs der Wasserwacht teilnehmen und hatte über seinen Vater die Kostenübernahme für zwei “Water Wear Kit für OPUS 2/SONNET” bei der Barmer beantragt. Als die ablehnte und auch den Widerspruch ablehnte, legte der Vater über unsere Kanzlei Niggl, Lamprecht & Kollegen Klage ein. In der mündlichen Verhandlung war unser auf das Sozialrecht spezialisierte Rechtsanwalt Christopher Richter einigermaßen überrascht über die Argumentation der Beklagten, die meinte, es sei nicht nötig, dass der Sohn im Wasser hören müsse. Die Verständigung über Handzeichen sei ausreichend und im Übrigen stelle Schwimmen kein Grundbedürfnis dar. Zudem könne das Kind ja auch auf dem Trockenen das Schwimmen lernen.

Lesen Sie hier zum Anspruch auf einen Blindenhund

Selbstbeschaffung des Hilfsmittels war rechtens

Einen Vergleichsvorschlag durch das Gericht schmetterte die Barmer Krankenkasse ab. Schließlich entschied das SG Würzburg für den Kläger, dass es notwendig war den Hörschutz nach Ablehnung der Kostenübernahme zu beschaffen, weil letzteres zu Unrecht erfolgt sei.

Zum Behinderungsausgleich erforderlich

Denn die Versorgung mit Wasserschutzhüllen ist zum Behinderungsausgleich erforderlich, da Hören ein Grundbedürfnis ist. Auf den Umstand, ob der Schwimmunterricht dem Freizeit- oder schulischen Bereich zuzuordnen sei kommt es nach dem Sozialgericht entscheidungserheblich an, weil sich bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahrs die Lebensbereiche nicht in der Weise treffen lassen, wie bei Erwachsenen in die Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit.

Eingliederung in den Kreis Gleichaltriger das Ziel

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es nämlich als Bestandteil des sozialen Lernprozesses ein Grundbedürfnis in der Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung. Gerade die Hilfsmittelversorgung soll für eine weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes oder Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger sorgen und eine Isolation verhindern. Dies wird durch die Versorgung mit Schutzhüllen aber gerade gefördert.

Grundbedürfnis zu hören endet nicht am Wasserrand

Nach Überzeugung des Gerichts besteht also ein Grundedürfnis auf Hören auch im Wasser und endet nicht am Beckenrand. Das Gericht hielt auch – wenig überraschend – das Argument der Krankenkasse als realitätsfern, dass Schwimmenlernen auch auf dem Trockenen möglich sei.

Die Berufung wurde nicht zugelassen.

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Im Notlagentarif von der Krankenkasse im Stich gelassen

Harte Zeit für privat Krankenversicherte im Notlagentarif

Der Notlagentarif gem. § 193 VI VVG ist anders als sein Wortlaut zu verraten scheint kein Tarif der privaten Krankenversicherung für hilfebedürftige Personen, sondern einer für Nichtzahler während des ruhenden Krankenvesicherungsvertrages. So zahlen privat Krankenversicherte hier niedrigere Beiträge, sind von Selbstbehalten, Leistungsausschlüssen und Risikozuschlägen befreit, erhalten aber nur eine Notfallversorgung bis die Beitragsrückstände getilgt sind.

Krankenversicherung kann mit Prämienrückständen gegen Leistungsansprüche aufrechnen

Allerdings können private Krankenversicherer dann gegen Erstattungsansprüche des Krankenversicherten mit Prämienrückständen aufrechnen. Die Prämienrückstände bleiben nämlich erhalten.

Zurecht, wie der BGH kürzlich entschied und die Klage eines Krankenversicherten auf Übernahme der Kosten für eine Krankenhausbehandlung über 1.897,04 € abwies (BGH vom 05.12.2018, Az.: VI ZR 81/18). Dem privaten Krankenversicherer stehe auch kein Aufrechnungsverbot bei diesem brutalem Vorgehen entgegen.

Tipp vom Anwalt: Privat Krankenversicherten mit Beitragsschulden ist u.U. zu empfehlen Sozialleistungen zu beantragen, weil sie dann gem. § 193 VI 5 VVG aus dem Notlagentarif herausfallen! Somit endet das Ruhen das Krankenversicherungsvertrages und der Versicherte bekommt wieder eine bessere Versorgung im Grundtarif.

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Besserverdienende Schwangere bleibt von Krankenversicherungsbeiträgen verschont

Weil sie die Jahresarbeitsentgeldgrenze überschritten hatte (2018: 59.400 €), führte die GKV eine schwangere Dame nur noch als freiwilliges Mitglied und informierte sie über ihre Austrittsmöglichkeit nach § 191 i.V.m. § 175 IV SGB V innerhalb von zwei Wochen, die diese aber nicht wahr nahm.

Ihre Klage auf Feststellung des Status als beitragsfreies Mitglied, Aufhebung der Bescheide, die ihren Beitrag festsetzten und gegen die Erstattung von Beiträgen hatte kürzlich vorm dem Bundessozialgericht Erfolg (BSG vom 07.06.2018,  Az.: B 12 KR 8/16 R). Denn die recht gut verdienende Dame drang mit dem Argument durch, dass sie im Folgejahr aufgrund des Mutterschutzes wieder unter die Jahresarbeitsentgeldgrenze fallen würde und so § 6 IV S. 2 SGB V ihre Versicherungspflicht ausnahmsweise fortbestehe. Weil sie dann eben ein pflichtversichertes Mitglied sei und damit gem. § 224 SGB V, wie auch während ihrer dreijährigen Elternzeit, beitragsfrei, , bekam sie Krankenversicherungsbeiträge in Höhe von mehreren Tausend

Probleme rund ums Krankengeld

Krankengeld

Neben der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall ist das Krankengeld durch die Krankenkasse ab dem 43. Krankheitstag eine wichtige Absicherung für Arbeitnehmer und im Falle der Zusatzversicherung auch für Selbständige. Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur., stellt die größten fünf Streitpunkte rund ums Krankengeld in diesem Beitrag vor.

Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit

Je nachdem, ob die Arbeitsunfähigkeit vor oder nach der Arbeitslosmeldung auftritt und innerhalb oder außerhalb eines Beschäftigungsverhältnisses, ergeben sich verschiedene Laufzeiten und Höhen des Krankengeldes. Im besten Fall erhalten Sie 78 Woche bis zu 90 % Ihres bisherigen Nettoentgeltes, im schlimmsten Fall nur das, was Sie vom Amt als Sozialleistung erhalten haben oder das Krankengeld nur einen Monat.

Nach den 78 Wochen sind Sie immer noch arbeitsunfähig

Dann kann es sein, dass sie berufsunfähig sind und eine Erwerbsminderungsrente beziehen können.

Experten streiten, ob es sinnvoll ist, eine Berufsunfähigkeitsversicherung abzuschließen (teuer!) oder das Geld nicht besser anders anzulegen und dann schnell abrufbar zu haben für den Notfall.

Während der Krankschreibung können Arbeitnehmer arbeiten, sie sollten es wegen des größeren Fehler- und Unfallrisikos aber nicht. Auch Arbeitgeber sind wegen ihrer Fürsorgepflicht hier grundsätzlich in der möglichen (Mit-)Haftung, wenn der Arbeitnehmer ihm seine Krankschreibung offenbart hat. Im Falle von Arbeitsunfällen in direkten Zusammenhang mit der Erkrankung droht das Entfallen des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes!

2. Problem: Die Krankenversicherung lässt Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung überprüfen

In Zeiten knapper Kassen lässt die Krankenversicherung Ihre Arbeitsunfähigkeit gerne vom MDK überprüfen. Der orientiert sich manchmal an Statistiken und behauptet dreist, sie müssten bei Ihrem Leiden schon wieder arbeitsfähig sein, der Erfahrung nach. Schlucken Sie so eine Entscheidung nicht einfach, sondern legen Sie Widerspruch ein und bei dessen Erfolglosigkeit lassen Sie den Fall von einem Fachmann prüfen.

Ihre AU-Bescheinigungen sind nicht lückenlos

Nach neuerer Gesetzeslage müssen Sie spätestens am nächsten Werktag, wo Ihr Arzt in Ihrer AU-Bescheinigung die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat, wieder zum Arzt und diese fortschreiben lassen, wenn sie nicht wieder so gesundet sind, dass Sie zu Ihrem Arbeitsplatz zurückkehren können. Die Kassen sind bei Lücken in der Regel rigoros und heben den Krankengeldanspruch auf. Beruht die Lücke nicht auf persönlicher Faulheit, sondern auf auf einem Fehler des Arztes, einem falschen Rat der Krankenversicherung oder persönlicher Unmöglichkeit, dann kann im Einzelfall eine Ausnahme bestehen, dass Krankengeld weiterzuzahlen ist.

Lesen Sie hier zum richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung: Tipps für den richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

Achtung: Wenn Sie die AU-Bescheinigung nicht innerhalb einer Woche bei Ihrer Krankenkasse ruht grds. das Krankengeld gem. § 49 I Nr. 5 SGB V. Im schlimmsten Fall kann das Krankengeld sogar entfallen (vgl. dazu BSG vom 25.10.2018, Az.: B 3 KR 23/17 R).

Selbständigkeit und Schwarzarbeit

Selbständige bekommen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld nur, wenn Sie dies mit Ihrer privaten Krankenversicherung vereinbart haben oder wenn sie im Falle der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung die Wahlerklärung abgegeben haben. Für die Absicherung Krankheitstage davor gibt es zur Absicherung oft Wahltarife, die dazugebucht werden können.

Im Falle der Schwarzarbeit übrigens haben Sie zwar Ihr tatsächlich gezahltes Einkommen zu versteuern; Ihr Krankengeldanspruch berechnet sich aber aus dem nur nachweisbar gezahlten Arbeitseinkommen, was in der Regel niedriger angesetzt wird.

Schwangerschaft

Selbstverständlich können auch Schwangere Krankengeld bekommen. Dabei gilt zu beachten, dass der Arzt einer Schwangeren ein Beschäftigungsverbot auferlegen kann, wenn diese zur besonderen Risikogruppe gehört mit der Gefahr von Frühgeburten, bei Mehrlingsgeburten, gesundheitlichen Beeinträchtigungen und krankheitsbedingten Beschwerden. Ordnet der Arzt also ein Beschäftigungsverbot an, dann kann die Schwangere mit dem ärztlichen Attest auch Krankengeld beantragen. Wenn nicht, greift die ersten sechs Wochen vor der Geburt und acht Wochen danach – letzteres auf sechs Monate verlängerbar – die Mutterschutzfrist.

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Anspruch auf Tattooentfernung

Sozialrecht

Anspruch auf Tattooentfernung gegen die Krankenkasse

In engen Ausnahmefällen kann ein Anspruch eines Versicherungsnehmers gegen seine Krankenversicherung bestehen, ein entstellendes Tattoo zu entfernen. Das hat das Sozialgericht Düsseldorf mit Urteil vom 26.01.2017 entschieden (Az.: S 27 KR 717/16). Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Anwalt Christopher Richter, LL.M.Eur. stellt Ihnen die interessante Entscheidung vor.

Tattoo des Zuhälters gestochen

In diesem besonderen Fall war eine Prostituierte von ihrem Zuhälter zweieinhalb Jahre zum horizontalen Gewerbe gezwungen worden und wurde von ihm dabei, wie ein Stück Vieh, am Hals mit einem Tattoo (DH2) als dessen “Eigentum” markiert. Aus Liebe zu dem Kölner Mohamed A. war die 30-Jährige seinerzeit zur Prostituierten und überzeugt worden, dass  er über außergewöhnliche Gaben und Kräfte verfüge und  ein Guru sei.  Dennoch musste sie bis zu 18 Stunden anschaffen gehe (oft von elf Uhr morgens bis drei oder auch fünf Uhr in der Nacht) und Freiern jeden Wunsch erfüllen.

Tattooentfernung als Krankenbehandlung

Die Krankenkasse verweigerte zunächst den Antrag auf Krankenbehandlung und ließ sich auch nicht im Widerspruchsverfahren erweichen. Die Dame bekam schließlich ausnahmsweise Recht vorm Sozialgericht und die Krankenkasse musste deren Tattooentfernung für ca. 2.600 € bezahlen, da dessen Anblick die Klägerin immer wieder traumatisiere und zu Flashbacks ihres Martyriums führe.

Tattoo ist keine Krankheit

Dass Tattoo selber ist keine Krankheit, dessen Entfernung würde aber zu einer Symptomreduzierung der psychischen Erkrankung der Klägerin führen, war der Richter nach der Beweisaufnahme überzeugt. Dieses Tattoo habe zudem eine entstellende Wirkung, da es Rückfragen provoziere wegen seiner exponierten Lage.

Eingriff am gesunden Körper

Er betonte ausdrücklich, dass der vorliegende Fall ein besonderer Ausnahmefall zum Grundsatz sei, dass Krankenkassen nicht für chirurgische Eingriffe am gesunden Körper nur aufgrund psychischer Probleme zahlen müssten. Hier gehe es jedoch nicht rein um das subjektive Empfinden der Klägerin.

Arschgeweih oder Namen des Ex als Tattoo entfernen?

Tipp vom Anwalt: Im vorliegenden Fall sei das Tattoo der Dame nicht aus freien Stücken gestochen worden. Menschen, denen ihre Jugendsünde “Arschgeweih” oder der Name des Ex am Arm nicht gefällt, brauchen sich also aufgrund dieses Urteils keine Hoffnung machen. In diesem Fall war nämlich nicht das ästhetische Empfinden entscheidend, sondern der Umstand, dass die Damen ansonsten immer wieder mit der Straftat konfrontiert werden würde.

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Anspruch auf Magenverkleinerung für XXXXL-Patienten

Anspruch auf Kostenübernahme für Magenverkleinerung

Der in Würzburg und Schweinfurt  im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Rechtsanwalt stellt zwei interessante Entscheidungen für alle an einer Magenverkleinerung Interessierte vor.

Wichtige sozialrechtliche Urteile für XXXL-Patienten

Viele fettleibige Menschen habe den Wunsch nach einer Magenverkleinerung (sogenanntes Magenband). Die Kosten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung durchzusetzen ist hingegen nicht immer einfach. Dies haben Entscheidungen süddeutscher Sozialgerichte kürzlich einmal mehr bestätigt.

Vorrangig Diäten, Sport und gesunde Ernährung

Das Sozialgericht Stuttgart hat jüngst entschieden, dass eine 15-Jährige keinen Anspruch auf Kostenerstattung für ihre Magenverkleinerung hat, weil noch nicht hinreichend sicher festgestellt werden kann, dass in diesem Alter konservative Maßnahmen, bestehend aus Diäten, Sport und eine Ernährungsberatung, keinen  Erfolg haben werden (S 10 KR6561/15).

Body-Maß-Index von über 60 kg/m² mit Begleiterscheinungen

Erfolgreicher war hingegen eine unter Fettleibigkeit leidende 39-jährige Altenpflegerin mit einem Body-Maß-Index von 60,8 /m², die zuvor über Jahre mit verschiedenen Diäten und Ernährungsberatungen erfolglos versucht hatte ihre 152 kg bei einer Körpergröße von nur 1,58 Meter zu reduzieren.

MDK gegen adipositias-chirurgische  Maßnahme

Nachdem der MDK meinte, vor einer adipositas-chirugischen Maßnahme sei noch eine multimodale Therapie bestehend aus Diät, sportlicher Betätigung und Ernährungsberatung zu versuchen, musste die – unter anderem an arterieller Hypertonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom und Gonarthrose leidende – Dame Widerspruch und dann Klage einlegen. Mit Erfolg!

Magenverkleinerung als ulitma ratio gegen Adipositas

“Eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt  nur als ultimo Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: der BMI muss gleich oder mehr als 40 oder gleich oder mehr als 35 Kilogramm/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben beziehungsweise der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerierbares Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; desweiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen”, hielten die Münchner Sozialrichter fest.
 Keine endokrinologischen Ursachen
Aufgrund der jahrelangen erfolglosen Bemühungen der Klägerin und der Tatsache, dass endokrinologe  Ursachen für die Adipositas ausgeschlossen werden konnten, kamen  die Sozialrichter nach der Beweisaufnahme zum Ergebnis,dass die ultima ratio hier geben sei.

Adipositas als Krankheit wegen Begleiterscheinungen

Dabei stellten Sozialrichter auch fest, dass Adipositas als Krankheit anzusehen sei, wegen  des erhöhten Risikos für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Stoffwechselerkrankungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, die Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und Beeinträchtigung des Halte- und Bewegungsapparates, welches eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht.

Schlauchmagen-OP stationär ohne Erlaubnisvorbehalt

Bei einer stationären Behandlung ist eine Schlauchmagen-Operation ohne Erlaubnisvorbehalt möglich,  sei nur noch eine Abwägung weiterer Kriterien, wie Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie gegeneinander abzuwägen. Diese Abwägung gehe hier zugunsten der Klägerin aus, meinten die Richter nach Würdigung ihrer umfangreichen Krankenunterlagen.
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Die Informationen hier sind keine Rechtsberatung, sondern dienen lediglich der Präsentation der Kanzlei Rechtsanwälte Niggl, Lamprecht und Kollegen. Die Rechtstipps geben nur einen allgemeinen Überblick über die Rechtslage und stellen keine Beratung für Ihren konkreten Einzelfall dar. Kurze rechtliche Fragen zu den Beiträgen oder Ihrer persönlichen Situation können Sie Rechtsanwalt Richter telefonisch unter 09721/7934890 oder 093147085337 kostenfrei stellen.

Das interessante Urteil: Blindenführhund ergänzt Blindenstock!

Sozialrecht

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat  kürzlich einen gesetzlich krankenversicherten Blinden eine gute Entscheidungen hinsichtlich der Versorgung mit Heilmitteln getroffen: Er bekommt zusätzlich zum Blindenlangstock einen Blindenführhund. Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Anwalt Christopher Richter Stellt die wichtige krankenversicherungsrechtliche Entscheidungen aus dem Bereich Anspruch auf Krankenbehandlung vor.

Blindenführhund ergänzt den Blindenlangstock

Ein weitgehend blinder und zugleich schwerhöriger gesetzlich  Versicherter hat vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen ein Urteil zur Versorgung mit einem Blindenführhund erstritten. Der vollständig schwerbehinderte Mann hatte erfolgreich argumentiert, der Blindenführhund sei eine notwendige Ergänzung zu seinem Blindenstock. Nur so sei  seine sichere Fortbewegung im Straßenverkehr sicherzustellen, weil das Überqueren von breiten Straßen und sehr großen Kreuzungen auch für einen geschulten Blinden kaum möglich sei.  Oberhalb der Gürtellinie könne er zudem jederzeit  mit Hindernissen kollidieren und der Blindenlangstock ermöglichen auch nicht das Auffinden von Ampelmasten, Treppen, Aufzügen und Türen in großen Gebäuden.

Blindenführhund als Hilfsmittel verbessert Umweltkontrolle

Anders als die Vorinstanz gaben die Sozialrichter aus dem Norden dem Mann Recht und stellten klar , dass ein Blindenführhund ein neben dem Blindenlangstock erforderliches Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V ist (vgl. Hilfsmittelkatalog Produktnummer 99.99.01.0001), da er beeinträchtigte Körperfunktionen ausgleichen kann beziehungsweise die erschwerte Möglichkeit der Umweltkontrolle wieder verbessern kann und wesentliche Gebrauchsvorteile bietet. Wegen der beim Kläger bestehenden Hörbehinderung sei die Zusatzversorgung mit einem Blindenführhund daher unverzichtbar.
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Lesen Sie auch hier diesen Beitrag zum Persönlichen Budget: Aufgemerkt: Bundesteilhabegesetz bringt Bewegung ins Persönliche Budget

Tipps für den richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

Tipps vom Anwalt für den  Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben nach einen Anspruch auf Kostenübernahme der  Krankenbehandlung. Dieser umfasst u.a. die ärztliche Behandlung inklusive der Psychotherapie, zahnärztliche Behandlung, häusliche Krankenpflege, Krankenhausbehandlung und  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Bei Privatversicherten folgt dieser Anspruch aus § 192 Abs. 1 VVG und Ihrem Krankenversicherungsvertrag . Trotz dieses an sich klaren Auftrages gibt es dennoch immer wieder Probleme im Umgang mit Krankenkassen. In diesem Beitrag zeigt Ihnen der im Sozialrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur., wie Sie mit Ihrer Krankenkasse richtig umgehen .

Bleiben Sie förmlich

 

Lassen Sie sich von ihrer Krankenkasse nicht am Telefon abwimmeln und geben Sie sich nicht mit halbseidenen Schreiben zufrieden, wo die Krankenkasse nur in Aussicht stellt Ihr Anliegen weiter zu prüfen. Jegliche Kumpanei mit Ihrem Sachbearbeiter ist unangebracht. Bestehen Sie vielmehr auf einen klaren Bescheid mit einer richtigen Rechtsbehelfsbelehrung. Nur wenn der VA-Charakter dort erkennbar wird, können Sie Ihre Rechte richtig wahrnehmen. So mancher Krankenkassenmitarbeiter hat auch erst im schriftlichen Abfassen gemerkt, was für einen Stuss er zuvor dem Kunden am Telefon verzapft hat…

Tipp zum Anwalt: § 192 VIII VVGG gibt Privatversicherten einen Anspruch auf Auskunft, ob die Privatversicherung die Kosten der Krankenbehandlung übernimmt. Bei gesetzlich Versicherten gilt folgendes: Ein Rehabilitationsträger muss nach zwei Wochen unverzüglich entscheiden, ob er die Kosten übernimmt; im Falle der notwendigen Einholung eines Gutachtens hat er hierfür weitere drei Wochen Zeit.

Lassen Sie Widerspruch einlegen

 

Im Falle einer Ablehnung durch Ihre Krankenkasse sollten Sie sich in der Regel die Leistung nicht einfach selber beschaffen. Stecken Sie den Kopf aber auch nicht in den Sand: Legen Sie Widerspruch ein und begründen Sie diesen vernünftig! Im Grunde nennt die Krankenversicherung immer die gleichen Ablehnungsgründe: nämlich neben der eigenen angeblich Unzuständigkeit oft angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit, verweist auf den MDK (der entscheidet manchmal entgegen der Aktenlage!) oder es wird argumentiert, dass die gewünschte Heilbehandlung keine, vom Bundesausschuss anerkannte Heilmethode sei.

Lesen Sie hier zum Anspruch auf Kostenerstattung für ein nichtzugelassenes Krebsbehandlungsmittel: http://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/24/anspruch-auf-nichtzugelassenes-krebsbekaempfungsmittel-bejaht/

Kürzlich hat das Sozialgericht Stuttgart mit Entscheidung vom 20.03.2017 (Az.: S 10 KR 6561/15) entschieden, dass es nur dann einen Anspruch auf Kostenübernahme einer Magenverkleinerung bei estremen Übergewicht gibt, wenn zuvor alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind. Davon könnte bei einer 15-Jährigen nicht ausgegangen werden.

Tipp vom Anwalt: Für viele Ablehnungsgründe gibt es aber anwaltliche Gegenstrategien. Zum Teil hat das Bundesverfassungsgericht in mehreren Urteilen den Krankenversicherungen auch Grenzen gesetzt. Insbesondere bei stationärer Behandlung gibt es mehr Raum für neue Heil- und Behandlungsmethoden. Lassen Sie sich anwaltlich beraten und werden Sie wieder gesund!

Dauerstreitthema ist die Zahlung von Krankengeld. Lesen Sie hierzu den folgenden Beitrag: Probleme rund ums Krankengeld

Strategien beim Wechsel von der privaten zur gesetzlichen Versicherung

 

Im Alter steigen in der privaten Versicherung die Beiträge oft exorbitant an. Experten meinen daher, der Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung sei nur noch Beihilfeberechtigten Beamten zu empfehlen. Die Privatversicherung  baut nämlich, anders als die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Äquivalenzprinzip (jeder für sich), statt auf dem Solidaritätsprinzip auf.

 

Der Weg zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung ist hingegen schwierig, insbesondere, wenn Sie bereits das 55 Lebensjahr überschritten haben und mehr als die Jahresarbeitsentgeltgrenze von derzeit 57.600 € verdienen.

 

Tipp vom Anwalt: Es gibt aber weiter einige Kniffe, dass der Wechsel zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung trotzdem klappt. Wenn Ihnen der Wechsel dennoch nicht gelingt, können Sie noch Beiträge sparen. Denn mittlerweile halten auch die Privatkrankenversicherungen einen Basis- beziehungsweise Standardtarif bereit. Hierüber müssen diese Sie auch gem. § 6 Abs. 2 VVGInfoV beraten. Seien sie aber vorsichtig, dass Sie dann nicht deutlich höheren Arztrechnungen ausgesetzt sind. Diese Tarife bedeuten für Sie zudem auch einen Downgrade für Sie.

 

Aktueller Hinweis: Neu eingeführt wurde vom Gesetzgeber diesen Monat die sogenannte Neun-Zehntel-Regelung. Danach darf ein Rentner dann in die gesetzliche Krankenversicherung, wenn er oder sie in der zweiten Hälfte seines Berufslebens zu 90 Prozent der Zeit Mitglied einer Krankenkasse war. Angenommen, das Erwerbsleben dauerte 40 Jahre. Die zweite Hälfte umfasste 20 Jahre. Neun Zehntel davon sind 18 Jahre. Bei dieser Rechnung wird vom ersten Tag des Berufslebens alles berücksichtigt. Neu ist nun auch, dass Kinder bei der erforderlichen Mitgliedszeit recht großzügig berücksichtigt werden, denn für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind rechnet die Sozialversicherung künftig drei Jahre Mitgliedschaft an!

Bei hohen Zusatzbeiträgen kündigen

 

Im Falle der Erhöhung oder der erstmalig Erhebung von Zusatzbeiträgen haben Sie gegenüber ihrer Krankenversicherung ein Sonderkündigungsrecht. Sie können Ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse also kündigen, selbst wenn Sie dort weniger als 18 Monate versichert waren. Doch auch langjährige Mitglieder einer Krankenkasse sollten bei der Kündigung wegen Zusatzbeitrags auf Besonderheiten achten (vgl. 175 SGB V). Lassen Sie sich zuvor auf jeden Fall anwaltlich beraten.

Ruhender Krankenversicherungsanspruch bei Beitragsrückständen

 

Bei Beitragsrückständen steht Ihnen noch eine Notversorgung zu Verfügung, wenn ihr Anspruch ruht. Zuvor muss die Krankenversicherung Sie jedoch anschreiben und das Ruhen mit einer Frist von mindestens drei Tagen androhen. Ist der Umfang oder Inhalt des Ruhenbescheids zudem nicht hinreichend bestimmt gemäß § 33 SGB X, dann können Sie ihn mit dem Widerspruch erfolgreich anfechten. Ob das der Fall ist, kann Ihnen ein im Sozialrecht erfahrener Anwalt sagen.

Tipp vom Anwalt: Ab Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung mit ihrer Krankenversicherung steht Ihnen wieder der volle Anspruch auf Krankenbehandlung zu. Wenn sie nur wegen der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig zu werden drohen, haben Sie zudem u.U. Anspruch auf Unterstützung gegenüber dem Jobcenter oder dem Sozialamt, vgl. § 26 SGB II.

Lesen Sie hier mehr zu den Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf Ihren Krankenversicherungsanspruch:   http://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/08/auswirkungen-der-arbeitslosigkeit-auf-die-krankenversicherung/

Bei Fragen: richter@anwaltskanzlei-wue.de

0931/47085337

Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: Sozialrecht

Rückblick “Fünf Wege aus der Altersarmut”

Wege aus der Altersarmut

Das Thema  Altersarmut und den eigenen Angehörigen finanziell zur Last zu fallen bewegt.  Dabei können Sie dieses Risiko erheblich verringern! Zu diesem Thema hatten wir zuletzt interessierte Bürger nach Hammelburg, Schweinfurt und zuletzt zu einer Veranstaltung des Arbeitnehmer-Bildungsverein nach Veitshöchheim eingeladen. Am 15.11.2017 (19.30 Uhr) gibt es einen weiteren Vortrag hierzu in Eschau im Nebenzimmer des Gasthauses “Zum Löwen” genau zu diesem Thema.

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