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Krankenkasse muss für Wasserschutz bezahlen

Anspruch auf Versorgung mit Wasserschutzhüllen

Einen großen Sieg konnten wir für den Sohn eines Mandanten vor dem Sozialgericht Würzburg kürzlich erringen. Die Krankenkasse Barmer wurde trotz heftiger Gegenwehr vom Sozialgericht verdonnert 140,02 € für einen Wasserschutz für ein Cochlea Implantat zu bezahlen (Urteil vom 26.02.2019, Az.: S 6 Kr 452/18).

Neues Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln

Damit wurde ein wichtiges Urteil für die Versorgung mit Hilfsmitteln erstritten und das wohl erste bundesweite Urteil das einen Anspruch auf Kostenübernahme für Wasserschutzhüllen bejaht.

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Recht auf Hören auch im Wasser

Der minderjährige behinderte Schüler wollte an einem Schwimmkurs der Wasserwacht teilnehmen und hatte über seinen Vater die Kostenübernahme für zwei “Water Wear Kit für OPUS 2/SONNET” bei der Barmer beantragt. Als die ablehnte und auch den Widerspruch ablehnte, legte der Vater über unsere Kanzlei Niggl, Lamprecht & Kollegen Klage ein. In der mündlichen Verhandlung war unser auf das Sozialrecht spezialisierte Rechtsanwalt Christopher Richter einigermaßen überrascht über die Argumentation der Beklagten, die meinte, es sei nicht nötig, dass der Sohn im Wasser hören müsse. Die Verständigung über Handzeichen sei ausreichend und im Übrigen stelle Schwimmen kein Grundbedürfnis dar. Zudem könne das Kind ja auch auf dem Trockenen das Schwimmen lernen.

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Selbstbeschaffung des Hilfsmittels war rechtens

Einen Vergleichsvorschlag durch das Gericht schmetterte die Barmer Krankenkasse ab. Schließlich entschied das SG Würzburg für den Kläger, dass es notwendig war den Hörschutz nach Ablehnung der Kostenübernahme zu beschaffen, weil letzteres zu Unrecht erfolgt sei.

Zum Behinderungsausgleich erforderlich

Denn die Versorgung mit Wasserschutzhüllen ist zum Behinderungsausgleich erforderlich, da Hören ein Grundbedürfnis ist. Auf den Umstand, ob der Schwimmunterricht dem Freizeit- oder schulischen Bereich zuzuordnen sei kommt es nach dem Sozialgericht entscheidungserheblich an, weil sich bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahrs die Lebensbereiche nicht in der Weise treffen lassen, wie bei Erwachsenen in die Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit.

Eingliederung in den Kreis Gleichaltriger das Ziel

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es nämlich als Bestandteil des sozialen Lernprozesses ein Grundbedürfnis in der Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung. Gerade die Hilfsmittelversorgung soll für eine weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes oder Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger sorgen und eine Isolation verhindern. Dies wird durch die Versorgung mit Schutzhüllen aber gerade gefördert.

Grundbedürfnis zu hören endet nicht am Wasserrand

Nach Überzeugung des Gerichts besteht also ein Grundedürfnis auf Hören auch im Wasser und endet nicht am Beckenrand. Das Gericht hielt auch – wenig überraschend – das Argument der Krankenkasse als realitätsfern, dass Schwimmenlernen auch auf dem Trockenen möglich sei.

Die Berufung wurde nicht zugelassen.

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Behindertenbedingter Mehrbedarf erst mit Bescheidvorlage

Im Falle einer rückwirkenden Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen des Merkzeichens “G” gibt es den behinderungsbedingten Mehrbedarf (17 % gem. § 30 I SGB XII) erst mit Vorlage des Bescheides beim Versorgungsamt. Dies entspreche dem Gegenwärtigkeitsprinzip im Sozialrecht entschied kürzlich das Bundessozialgericht (BSG vom 25.04.2018, Az.: B 8 SO 25/16 R).

EM-Rente wegen Depressionen und psychischen Erkrankungen

EM-Rente wegen Depressionen und psychischen Erkrankungen bekommen

Psychische Erkrankungen nehmen wegen des Stress im Arbeitsleben, Zeitdruck und einem immer intensiveren Konkurrenzkampf unter den Mitarbeitern zu. Bevor man deswegen eine Erwerbsminderungsrente gem. § 43 SGB VI wegen psychischen Erkrankungen erhält, müssen Betroffene eine Reihe von Hürden überwinden. In diesem Beitrag stellt Ihnen der im Sozialrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur. einige Knackpunkte vor.

Lesen Sie hier mehr zu den versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen der EM-Rente: Tipp vom Anwalt: Drei Gründe, warum ihr Antrag auf Erwerbsminderungsrente abgelehnt wird – und was sie dagegen tun können

Rentenrechtliche Relevanz erst nach ausgeschöpfter adäquater Behandlung

Eine Akuterkrankung reicht bei psychischen Erkrankungen noch nicht aus, um die EM-Rente zu bekommen. Es muss eine länger dauernde zeitliche Leistungseinschränkung von mehr als sechs Monaten gegeben sein (vgl. u.a. BSG vom 19.11.1997, Az.: 5 RJ 16/97). Psychische Erkrankungen sind daher grds. erst dann von rentenrechtlicher Relevanz, wenn alle medikamentösen, therapeutischen, ambulanten oder stationären Methoden aus eigener Kraft oder mit ärztlicher Hilfe erfolglos ausgeschöpft wurden (bea. aber die Entscheidung des SG Oldenburg vom 13.09.2017, S 81 R 54/16). Die Erwerbsfähigkeit kann jedoch weggefallen sein, wenn der Betroffene nicht mehr vermag seine Arbeitsstele aufzusuchen und der Leitungsträger eine Rehabilitationsleitung nicht verbindlich bewilligt hat.

Einzelne depressive Episoden reichen nicht

Einzelne mittelgradige oder schwere depressive Episoden reichen also in der Regel nicht. Ohnehin liegt die Feststellungslast hierfür beim Betroffenen, der bereits auch bei Krankengeldbezug aktiv Hilfsangebote vom Arzt oder der Krankenversicherung einfordern sollte. So scheiterte etwa ein 60-jähriger gelernter Schlosser und zuletzt als Kontrolleur von Flugzeuglagern tätig war, nach einem mehrwöchigen stationären Reha-Aufenthalt mit seinem Antrag auf EM-Rente. Wegen Depressionen, Asthma, einer Prostataerkrankung sowie Rücken-, Hüft- und Knieschmerzen führte er ein ganzes Bündel von gesundheitlichen Beschwerden an (LSG München von 27.07.2016, Az.: L 19 R 395/14). Auch hier meinte das Gericht, dass nicht bewiesen worden sei, dass der Kläger „die Gesundheitsstörungen nicht durch zumutbare Willensanspannung aus eigener Kraft oder mit fremder Hilfe überwunden“ könne. Die vorgelegten Befunde, die eine „bewusstseinsnahe Einschränkung der Leistungsmotivation“ und eingeschränkte Stressbelastbarkeit belegten, überzeugten die Sozialrichter jedoch nicht im notwendigen Ausmaß.

Psychische Störung führt grundsätzlich nicht zu qualitativen Leistungseinschränkungen

Die beim Kläger vorhandene rezidivierende psychische Störung sei jedoch kein Dauerzustand und wohl auf äußere Umstände zurückzuführen, so dass keine quantitative Leistungsminderung im rentenrechtlichen Sinne vorliege. Qualitative Leistungsminderungen reichen in der Regel nicht. So erging es auch einem 58-jährigen Mann oder abgeschlossene Berufsausbildung, der zuletzt u.a. als Stapelfahrer tätig war, der zuletzt aber eine Altersrente für schwerbehinderte Menschen bekam.

Lesen Sie hier mehr zur Altersrente für Schwerbehinderte: Mit Schwerbehindertenrente raus aus der Sozialhilfe

Für den Zeitraum zuvor forderte er erfolglos eine befristete EM-Rente (LSG Baden-Württemberg, Az.: L 5 R 4194/13). Er versuchte während des Verfahrens zu argumentieren, dass nunmehr zu seinen orthopädisch bedingten Einschränkungen nunmehr psychische Beeinträchtigungen hinzugekommen seien, wie heftige Schlafstörungen, Antriebsminderung und innere Unruhe im Sinne einer endogenen Depression. Das vorgelegte Gutachten wurde jedoch vom Sozialgericht regelrecht zerissen, weil die Leistungseinschätzung des Gutachters darauf abstelle, dass der Kläger der deutschen Sprache nicht mächtig sei, was aber aber keine gesundheitsbedingte Einschränkung darstellt. Seinen Vortrag, er leide an einer Demenz mit Orientierungsstörung wurde vom Gericht als nicht glaubhaft zurückgewiesen.

Ungünstige Prognose für Erwerbsfähigkeit hat hohe Hürden

Eine ungünstige Prognose bezüglich der Erwerbsfähigkeit komme danach erst in Betracht, wenn mehrere Faktoren zusammentreffen, wie eine mittelschwer bis schwer ausgeprägte depressive Symptomatik, ein qualifizierter Verlauf mit unvollständigen Remmissionen, erfolglos ambulant und stationär, leitliniengerechte durchgeführte Behandlungsversuche, einschließlich medikamentöser Phasenprophylaxe, eine ungünstige Krankheitsbewältigung, mangelnde soziale Unterstützung und psychische Komorbidität, lange Arbeitsunfähigkeitszeiten und eine erfolglose Rehabilitationsbehandlung, schrieben die Richter dem Kläger ins Stammbuch. Auch eine Wegeunfähigkeit liege beim Kläger nicht vor.

Ebenfalls ungünstig verlief die Klage eines 50-jährigen Steinmetzes, der nach 24 Jahren Berufstätigkeit wegen eines ganzen Bündels an gesundheitlichen Einschränkungen, von Bluthochdruck über Funktionsbehinderungen der Wirbelsäule über eine Alkoholkrankheit bis einem beidseitigen sulcus ulnaris-Syndrom EM-Rente beantragt hatte (BSG vom 06.08.2016, B 13 R 174/15 B und BayLSG vom 18.03.2015, Az.: L 19 R 956/11). Aber auch hier läge keine Summierung von ungewöhnlichen Einschränkungen vor zu der weitere Einschränkungen der Belastbarkeit hinzuträten, meinte das Landessozialgericht. Allein aus der langen Dauer seiner Arbeitsunfähigkeit könne im Übrigen noch nicht auf das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen zur EM-Rente geschlossen werden.

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Die Informationen hier sind keine Rechtsberatung, sondern dienen lediglich der Präsentation der Kanzlei Rechtsanwälte Niggl, Lamprecht und Kollegen. Die Rechtstipps geben nur einen allgemeinen Überblick über die Rechtslage und stellen keine Beratung für Ihren konkreten Einzelfall dar. Kurze rechtliche Fragen hierzu können  telefonisch unter 09721/7934890 oder 093147085337 kostenfrei stellen.

Mit Schwerbehindertenrente raus aus der Sozialhilfe

Schwerbehindertenrente

Schwerbehinderte können bereits ab dem 63. Geburstag in Rente gehen.  Jedoch ist es auch bereits gem. § 236a SGB VI ab dem 60. Lebensjahr möglich den Ruhestand zu genießen, wenn der Schwerbehinderte bereit ist im Gegenzug einen Abschlag bei der Vollrente hinzunehmen.

Auswirkungen auf Betriebsrente

Schwerbehinderte sollte darauf achten, ob eine betriebliche Vereinbarung oder andere Regelung existiert, dass die Betriebsrente zu mindern ist, wenn vorgezogen in den Rentenstand eingerichtet wird. Oft beträgt die Minderung 0,5 Prozent pro vorgezogenem Monat. Das LSG Rheinland Pfalz hat die Zulässigkeit solcher Regelungen ausdrücklich bejaht.

GdB muss mindestens 50 betragen

Neben einer 35-jährigen Wartezeit (hier zählen auch Zeiten der Schul- und Hochschulausbildung mit) braucht es einen Grad der Behinderung von mindestens 50. Gerade beim letzten Punkt gibt es immer wieder Streitigkeiten mit dem Versorgungsamt, das die vorhandene Behinderung bei Spielräumen nicht selten niedrigener einstuft, als es objektiv gerechtfertigt erscheint.

Tipp vom Anwalt: Lassen Sie sich in schwierigen Fällen bereits bei der Antragsstellung anwaltlich beraten. Im Falle eines Ablehnungsbescheides ist ein mit anwaltlicher Hilfe eingelegter Widerspruch sinnvoll.

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