Anspruch auf Magenverkleinerung für XXXXL-Patienten

Anspruch auf Kostenübernahme für Magenverkleinerung

Der in Würzburg und Schweinfurt  im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Rechtsanwalt stellt zwei interessante Entscheidungen für alle an einer Magenverkleinerung Interessierte vor.

Wichtige sozialrechtliche Urteile für XXXL-Patienten

Viele fettleibige Menschen habe den Wunsch nach einer Magenverkleinerung (sogenanntes Magenband). Die Kosten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung durchzusetzen ist hingegen nicht immer einfach. Dies haben Entscheidungen süddeutscher Sozialgerichte kürzlich einmal mehr bestätigt.

Vorrangig Diäten, Sport und gesunde Ernährung

Das Sozialgericht Stuttgart hat jüngst entschieden, dass eine 15-Jährige keinen Anspruch auf Kostenerstattung für ihre Magenverkleinerung hat, weil noch nicht hinreichend sicher festgestellt werden kann, dass in diesem Alter konservative Maßnahmen, bestehend Diäten, Sport und eine Ernährungsberatung, keinen  Erfolg haben werden (S 10 KR6561/15).

Body-Maß-Index von über 60 kg/m² mit Begleiterscheinungen

Erfolgreicher war hingegen eine unter Fettleibigkeit leidende 39-jährige Altenpflegerin mit einem Body-Maß-Index von 60,8 /m², die zuvor über Jahre mit verschiedenen Diäten und Ernährungsberatungen erfolglos versucht hatte ihre 152 kg bei einer Körpergröße von nur 1,58 Meter zu reduzieren.

MDK gegen adipositias-chirurgische  Maßnahme

Nachdem der MDK meinte, vor einer adipositas-chirugischen Maßnahme sei noch eine multimodaleTherapie bestehend aus Diät, sportlicher Betätigung und Ernährungsberatung zu versuchen, musste die – unter anderem an arterieller Hypertonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom und Gonarthrose leidende – Dame Widerspruch und dann Klage einlegen. Mit Erfolg!

Magenverkleinerung als ulitma ratio gegen Adipositas

“Eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt  nur als ultimo Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: der BMI muss gleich oder mehr als 40 oder gleich oder mehr als 35 Kilogramm/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben beziehungsweise der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerierbares Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; desweiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen”, hielten die Münchner Sozialrichter fest.

Keine endokrinologischen Ursachen

Aufgrund der jahrelangen erfolglosen Bemühungen der Klägerin und der Tatsache, dass endokrinologe  Ursachen für die Adipositas ausgeschlossen werden konnten, kamen  die Sozialrichter nach der Beweisaufnahme zum Ergebnis,dass die ultima ratio hier geben sei.

Adipositas als Krankheit wegen Begleiterscheinungen

Dabei stellten Sozialrichter auch fest, dass Adipositas als Krankheit anzusehen sei, wegen  des erhöhten Risikos für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Stoffwechselerkrankungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, die Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und Beeinträchtigung des Halte- und Bewegungsapparates, welches eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht.

Schlauchmagen-OP stationär ohne Erlaubnisvorbehalt

Bei einer stationären Behandlung ist eine Schlauchmagen-Operation ohne Erlaubnisvorbehalt möglich ist,  sei nur noch eine Abwägung weiterer Kriterien, wie Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie gegeneinander abzuwägen.
Diese Abwägung gehe hier zugunsten der Klägerin aus, meinten die Richter nach Würdigung ihrer umfangreichen Krankenunterlagen.
Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: Sozialrecht

Das interessante Urteil: Blindenführhund ergänzt Blindenstock!

Sozialrecht

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat  kürzlich einen gesetzlich krankenversicherten Blinden eine gute Entscheidungen hinsichtlich der Versorgung mit Heilmitteln getroffen: Er bekommt zusätzlich zum Blindenlangstock einen Blindenführhund. Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Anwalt Christopher Richter Stellt die wichtige krankenversicherungsrechtliche Entscheidungen aus dem Bereich Anspruch auf Krankenbehandlung vor.

Blindenführhund ergänzt den Blindenlangstock

Ein weitgehend blinder und zugleich schwerhöriger gesetzlich  Versicherter hat vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen ein Urteil zur Versorgung mit einem Blindenführhund erstritten. Der vollständig schwerbehinderte Mann hatte erfolgreich argumentiert, der Blindenführhund sei eine notwendige Ergänzung zu seinem Blindenstock. Nur so sei  seine sichere Fortbewegung im Straßenverkehr sicherzustellen, weil das Überqueren von breiten Straßen und sehr großen Kreuzungen auch für einen geschulten Blinden kaum möglich sei.  Oberhalb der Gürtellinie könne er zudem jederzeit  mit Hindernissen kollidieren und der Blindenlangstock ermöglichen auch nicht das Auffinden von Ampelmasten, Treppen, Aufzügen und Türen in großen Gebäuden.

Blindenführhund als Hilfsmittel verbessert Umweltkontrolle

Anders als die Vorinstanz gaben die Sozialrichter aus dem Norden dem Mann Recht und stellten klar , dass ein Blindenführhund ein neben dem Blindenlangstock erforderliches Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V ist (vgl. Hilfsmittelkatalog Produktnummer 99.99.01.0001), da er beeinträchtigte Körperfunktionen ausgleichen kann beziehungsweise die erschwerte Möglichkeit der Umweltkontrolle wieder verbessern kann und wesentliche Gebrauchsvorteile bietet. Wegen der beim Kläger bestehenden Hörbehinderung sei die Zusatzversorgung mit einem Blindenführhund daher unverzichtbar.
Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: Sozialrecht
Lesen Sie auch hier diesen Beitrag zum Persönlichen Budget: Aufgemerkt: Bundesteilhabegesetz bringt Bewegung ins Persönliche Budget

Tipps für den richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

Tipps vom Anwalt für den  Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben nach einen Anspruch auf Kostenübernahme der  Krankenbehandlung. Dieser umfasst u.a. die ärztliche Behandlung inklusive der Psychotherapie, zahnärztliche Behandlung, häusliche Krankenpflege, Krankenhausbehandlung und  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Bei Privatversicherten folgt dieser Anspruch aus § 192 Abs. 1 VVG und Ihrem Krankenversicherungsvertrag . Trotz dieses an sich klaren Auftrages gibt es dennoch immer wieder Probleme im Umgang mit Krankenkassen. In diesem Beitrag zeigt Ihnen der im Sozialrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur., wie Sie mit Ihrer Krankenkasse richtig umgehen .

Bleiben Sie förmlich

 

Lassen Sie sich von ihrer Krankenkasse nicht am Telefon abwimmeln und geben Sie sich nicht mit halbseidenen Schreiben zufrieden, wo die Krankenkasse nur in Aussicht stellt Ihr Anliegen weiter zu prüfen. Jegliche Kumpanei mit Ihrem Sachbearbeiter ist unangebracht. Bestehen Sie vielmehr auf einen klaren Bescheid mit einer richtigen Rechtsbehelfsbelehrung. Nur wenn der VA-Charakter dort erkennbar wird, können Sie Ihre Rechte richtig wahrnehmen. So mancher Krankenkassenmitarbeiter hat auch erst im schriftlichen Abfassen gemerkt, was für einen Stuss er zuvor dem Kunden am Telefon verzapft hat…

Tipp zum Anwalt: § 192 VIII VVGG gibt Privatversicherten einen Anspruch auf Auskunft, ob die Privatversicherung die Kosten der Krankenbehandlung übernimmt. Bei gesetzlich Versicherten gilt folgendes: Ein Rehabilitationsträger muss nach zwei Wochen unverzüglich entscheiden, ob er die Kosten übernimmt; im Falle der notwendigen Einholung eines Gutachtens hat er hierfür weitere drei Wochen Zeit.

Lassen Sie Widerspruch einlegen

 

Im Falle einer Ablehnung durch Ihre Krankenkasse sollten Sie sich in der Regel die Leistung nicht einfach selber beschaffen. Stecken Sie den Kopf aber auch nicht in den Sand: Legen Sie Widerspruch ein und begründen Sie diesen vernünftig! Im Grunde nennt die Krankenversicherung immer die gleichen Ablehnungsgründe: nämlich neben der eigenen angeblich Unzuständigkeit oft angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit, verweist auf den MDK (der entscheidet manchmal entgegen der Aktenlage!) oder es wird argumentiert, dass die gewünschte Heilbehandlung keine, vom Bundesausschuss anerkannte Heilmethode sei.

Lesen Sie hier zum Anspruch auf Kostenerstattung für ein nichtzugelassenes Krebsbehandlungsmittel: http://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/24/anspruch-auf-nichtzugelassenes-krebsbekaempfungsmittel-bejaht/

Kürzlich hat das Sozialgericht Stuttgart mit Entscheidung vom 20.03.2017 (Az.: S 10 KR 6561/15) entschieden, dass es nur dann einen Anspruch auf Kostenübernahme einer Magenverkleinerung bei estremen Übergewicht gibt, wenn zuvor alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind. Davon könnte bei einer 15-Jährigen nicht ausgegangen werden.

Tipp vom Anwalt: Für viele Ablehnungsgründe gibt es aber anwaltliche Gegenstrategien. Zum Teil hat das Bundesverfassungsgericht in mehreren Urteilen den Krankenversicherungen auch Grenzen gesetzt. Insbesondere bei stationärer Behandlung gibt es mehr Raum für neue Heil- und Behandlungsmethoden. Lassen Sie sich anwaltlich beraten und werden Sie wieder gesund!

Strategien beim Wechsel von der privaten zur gesetzlichen Versicherung

 

Im Alter steigen in der privaten Versicherung die Beiträge oft exorbitant an. Experten meinen daher, der Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung sei nur noch Beihilfeberechtigten Beamten zu empfehlen. Die Privatversicherung  baut nämlich, anders als die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Äquivalenzprinzip (jeder für sich), statt auf dem Solidaritätsprinzip auf.

 

Der Weg zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung ist hingegen schwierig, insbesondere, wenn Sie bereits das 55 Lebensjahr überschritten haben und mehr als die Jahresarbeitsentgeltgrenze von derzeit 57.600 € verdienen.

 

Tipp vom Anwalt: Es gibt aber weiter einige Kniffe, dass der Wechsel zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung trotzdem klappt. Wenn Ihnen der Wechsel dennoch nicht gelingt, können Sie noch Beiträge sparen. Denn mittlerweile halten auch die Privatkrankenversicherungen einen Basis- beziehungsweise Standardtarif bereit. Hierüber müssen diese Sie auch gem. § 6 Abs. 2 VVGInfoV beraten. Seien sie aber vorsichtig, dass Sie dann nicht deutlich höheren Arztrechnungen ausgesetzt sind. Diese Tarife bedeuten für Sie zudem auch einen Downgrade für Sie.

 

Aktueller Hinweis: Neu eingeführt wurde vom Gesetzgeber diesen Monat die sogenannte Neun-Zehntel-Regelung. Danach darf ein Rentner dann in die gesetzliche Krankenversicherung, wenn er oder sie in der zweiten Hälfte seines Berufslebens zu 90 Prozent der Zeit Mitglied einer Krankenkasse war. Angenommen, das Erwerbsleben dauerte 40 Jahre. Die zweite Hälfte umfasste 20 Jahre. Neun Zehntel davon sind 18 Jahre. Bei dieser Rechnung wird vom ersten Tag des Berufslebens alles berücksichtigt. Neu ist nun auch, dass Kinder bei der erforderlichen Mitgliedszeit recht großzügig berücksichtigt werden, denn für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind rechnet die Sozialversicherung künftig drei Jahre Mitgliedschaft an!

Bei hohen Zusatzbeiträgen kündigen

 

Im Falle der Erhöhung oder der erstmalig Erhebung von Zusatzbeiträgen haben Sie gegenüber ihrer Krankenversicherung ein Sonderkündigungsrecht. Sie können Ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse also kündigen, selbst wenn Sie dort weniger als 18 Monate versichert waren. Doch auch langjährige Mitglieder einer Krankenkasse sollten bei der Kündigung wegen Zusatzbeitrags auf Besonderheiten achten (vgl. 175 SGB V). Lassen Sie sich zuvor auf jeden Fall anwaltlich beraten.

Ruhender Krankenversicherungsanspruch bei Beitragsrückständen

 

Bei Beitragsrückständen steht Ihnen noch eine Notversorgung zu Verfügung, wenn ihr Anspruch ruht. Zuvor muss die Krankenversicherung Sie jedoch anschreiben und das Ruhen mit einer Frist von mindestens drei Tagen androhen. Ist der Umfang oder Inhalt des Ruhenbescheids zudem nicht hinreichend bestimmt gemäß § 33 SGB X, dann können Sie ihn mit dem Widerspruch erfolgreich anfechten. Ob das der Fall ist, kann Ihnen ein im Sozialrecht erfahrener Anwalt sagen.

Tipp vom Anwalt: Ab Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung mit ihrer Krankenversicherung steht Ihnen wieder der volle Anspruch auf Krankenbehandlung zu. Wenn sie nur wegen der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig zu werden drohen, haben Sie zudem u.U. Anspruch auf Unterstützung gegenüber dem Jobcenter oder dem Sozialamt, vgl. § 26 SGB II.

Lesen Sie hier mehr zu den Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf Ihren Krankenversicherungsanspruch:   http://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/08/auswirkungen-der-arbeitslosigkeit-auf-die-krankenversicherung/

Bei Fragen: richter@anwaltskanzlei-wue.de

0931/47085337

Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: Sozialrecht

Rückblick “Fünf Wege aus der Altersarmut”

Wege aus der Altersarmut

Das Thema  Altersarmut und den eigenen Angehörigen finanziell zur Last zu fallen bewegt.  Dabei können Sie dieses Risiko erheblich verringern! Zu diesem Thema hatten wir zuletzt interessierte Bürger nach Hammelburg, Schweinfurt und zuletzt zu einer Veranstaltung des Arbeitnehmer-Bildungsverein nach Veitshöchheim eingeladen. Am 15.11.2017 (19.30 Uhr) gibt es einen weiteren Vortrag hierzu in Eschau im Nebenzimmer des Gasthauses “Zum Löwen” genau zu diesem Thema.

“Rückblick “Fünf Wege aus der Altersarmut”” weiterlesen

Anspruch auf nichtzugelassenes Krebsbekämpfungsmittel bejaht

Nach einem Urteil des  Sozialgerichts Dresden (Az.: S 18 KR 278/17 ER) hat eine Patientin ausnahmsweise Anspruch auf Behandlung mit einer neuartigen Chemotherapie, auch wenn noch nicht feststeht, ob das Medikament sicher wirksam ist und zugelassen wird. Darauf weist der im Sozialrecht tätige Anwalt Christopher Richter, LL.M.Eur. hin.

Der Arzt der Patientin hatte die Behandlung mit einem neuartigen Chemotherapie-Präparat vorgeschlagen, deren Finanzierung die gesetzliche Krankenkasse ablehnte mit dem Argument,  dass das Medikament zwar seit 2013 in Europa zugelassen sei, die Zulassung  sich aber auf Fälle beschränke, in denen noch keine vergleichbare Behandlung stattgefunden habe.

Wegen des lebensbedrohlichen Zustandes der Antragsstellerin fehle im einstweiligen Rechtsschutzverfahren die Zeit zu überprüfen, ob die von der Krankenkasse vorgeschlagene Chemotherapie mit zugelassenen Medikamenten gleichwertig ist. Unter diesen Umständen müssen die wirtschaftlichen Interessen der Krankenkasse hinter dem Schutz des Lebens in der Folgenabwägung zurücktreten, meinten die Dresdner Sozialrichter.

Ob das Würzburger Sozialgericht ähnlich entscheiden würde in vergleichbarer Konstellation wird sich zeigen.